Цитата: Админ от 08.09.2018, 18:09

Увеличение распространённости штаммов, резистентных к противомикробным препаратам, является критической проблемой в лечении инфекции Helicobacter pylori (H. pylori). Открытие H. pylori произвело революцию в патофизиологии и клиническом подходе к заболеванию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Н. pylori вызывает пептические язвы, лимфому лимфоидной ткани слизистой желудка (MALT-лимфому) и рака желудка.

.

Стандартные методы лечения инфекции полагаются на противомикробные препараты (например, амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, левофлоксацин или соединения висмута) в сочетании с ИПП. Первичная резистентность может значительно снизить эффективность схем эрадикации, особенно тех, которые включают макролиды (например, кларитромицин). Всемирная организация здравоохранения недавно опубликовала свой первый в истории список устойчивых к антибиотикам «приоритетных патогенов» — каталог из 12 семейств бактерий, представляющих наибольшую угрозу для здоровья человека. Они указали три приоритета (критический, высокий и средний), а кларитромицин-резистентная H. pylori классифицировалась как высоко приоритетная бактерия того же уровня, что и золотистый стафилококк с промежуточной резистентностью и резистентный к ванкомицину, и метициллин-резистентный золотистый стафилококк. Устойчивость к фторхинолонам (таким как левофлоксацин) также может снижать эффективность схем эрадикации.

.

Если рассматривать все три противомикробных препарата вместе, более 60% штаммов были устойчивы по крайней мере к одному из них. Если рассматривать только кларитромицин и метронидазол, 55% штаммов были устойчивы, по крайней мере, к одному из этих препаратов. Кроме того, уровень первичной резистентности к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину значительно увеличился в период с 2001 по 2015 год.

.

Изменения в распространённости первичной резистентности в основном зависят от потребления антибиотиков в данном географическом регионе. В Северной Америке этот показатель составляет 10,2-16,4% к кларитромицину и 20,3-29,1% к метронидазолу, а для левофлоксацина 31,3%. Эти цифры в Южной Америке составляют 12%, 53% и 15% соответственно. В Японии рост устойчивости к кларитромицину 18,9-27,7%, а к метронидазолу 3,3-5,3%. В Европе цифры оказались 17,5% к кларитромицину, 14,1% к левофлоксацину и 34,9% к метронидазолу. Уровень резистентности к кларитромицину и левофлоксацину был значительно выше в Южной Европе, чем в Северной.
.
По другим данным Американского континента резистентность к кларитромицину, которая изначально была довольно низкой, на уровне 1%-8%, выросла до 16%-24%. Резистентность к метронидазолу была изначально высокой и стабилизировалась на уровне 20%-40%. Резистентность к тетрациклину и амоксициллину менее чем 1% для тетрациклина и 1%-3% для амоксициллина, таким образом они остаются неимоверно хорошими лекарствами. Поскольку мы стараемся активно ограничивать антибиотики, когда они нам не нужны, нам необходимо

учитывать неоднократное применение этих препаратов для различных заболеваний и лечения инфекций мочевыводящих и дыхательных путей: распространённость вторичной  резистентности к кларитромицину и метронидазолу значительно возросла до 67-82% для кларитромицина и 52-77% для метронидазола. Таким образом, эффективность этих препаратов резко сократилась. После того, как Вы использовали их, Вы не можете использовать эти препараты снова.

.

Консенсус Торонто

.

На конференции Торонтовского консенсуса пришли к выводу, что эмпирическую терапию,  стандартную 10-дневную тройную терапию кларитромицином, амоксициллином и ИПП, следует продлить до 14 дней. Но в областях, где резистентность к кларитромицину превышает 15% или показатели эрадикации менее 85%, эту терапию применять не следует.

.

Если Вы не знаете уровень резистентности к кларитромицину в вашем регионе, вы можете просто оставить тройную терапиюв стороне; в таком случае, квадротерапия становится новым стандартом. Квадротерапия на основе висмута будет включать ИППплюс субсалицилат висмута, амоксициллинили метронидазол и тетрациклин в течение14 дней.

.

Альтернативой в районах с низкими показателями резистентности к кларитромицину может быть тройная терапия на основе ИПП с применением амоксициллина или метронидазола и кларитромицина в течение 14 дней.

.

Если первоначальная эрадикация с использованием кларитромицина или левофлоксацина была неудачной, эти препараты не следует использовать вообще. Таким образом, в качестве ответа на неудачное лечение Вам лучше держаться подальше от тех препаратов, которые используются по умолчанию с висмутом в квадротерапии.

.

Группа консенсуса также рассмотрела вопрос об использовании пробиотиков. Она отметила, что пробиотики не способствуют ослаблению побочных эффектов 14-дневного курса лечения антибиотиками и не способствуют проактивному улучшению показателей эрадикации. Пробиотики предлагаются в эти дни по многим причинам, не основанным на фактических данных, и, очевидно, эта целевая группа заявила, что они не должны использоваться в дополнение к эрадикации H pylori.

.

Источники:

L. Gatta; C. Scarpignato; G. Fiorini; J.

Belsey; I. M. Saracino; C. Ricci; D. Vaira.

Impact of Primary Antibiotic Resistance on the

Effectiveness of Sequential Therapy for Helicobacter

Pylori Infection. Lessons From a 5-year Study on a

Large Number of Strains. |Aliment Pharmacol Ther.

2018;47(9):1261-1269.